……………………………………………………..          ………………………………………………..                                                                       
……………………………………………………..                              Miejscowość, data
         (Nazwa lub nazwisko i imię )
……………………………………………………..
……………………………………………………..
       (adres prowadzonej działalności )
……………………………………………………..
                  (WNI/NIP)
……………………………………………………..
                  (Nr telefonu)
Powiatowy Lekarz Weterynarii 
w Mrągowie

WNIOSEK
	Zwracam się z prośbą o wpis do rejestru podmiotów prowadzących sprzedaż bezpośrednią gospodarstwa zlokalizowanego ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
                                                 (miejscowość, ul, nr, kod pocztowy)
będącego własnością: ……………………………………………………………………………...
                                                              ( imię, nazwisko właściciela )
w którym ma być prowadzona działalność w zakresie:
□ – sprzedaż jaj konsumpcyjnych;
□ – sprzedaż produktów pszczelich nieprzetworzonych
□ – innym
rodzaj produktów: ……………………………………………………………………………………………
gatunki zwierząt: ……………………………………………………………………………………………..
wielkość obsady/ ilość rodzin ……………………………………………………………………………..
Decyzję:
□ – proszę przesłać pocztą na adres ……………………………………………………………………..
□ – odbiorę osobiście.
……………………………………………………….
( czytelny podpis wnioskodawcy )
W załączeniu:
1. opłata skarbowa – 10 zł