................................................. 	.																	…………………,dnia………………….
                  (Imię i nazwisko)
..................................................
...................................................
(Adres)

..................................................
         (Nr siedziby stada)

...................................................
       (Nr. telefonu)
Powiatowy Lekarz Weterynarii 
Ul. Rynkowa lC 
11-700 Mrągowo 

WNIOSEK
Zwracam się z wnioskiem o przeprowadzenie kontroli w moim gospodarstwie celem wydania 
zaświadczenia o spełnianiu minimalnych standardów higieny i warunków utrzymania zwierząt
	 należących do gatunku 	.
Zaświadczenie jest potrzebne celem przedłożenia Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa 

………………………….
Czytelny podpis